第一章总则
第一条为适应医疗制度改革，体现对教职工的人文关怀，增强学校的凝聚力，减轻教职工因患病或遭遇意外伤害而带来的经济困难。根据《乐山市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《乐山市补充医疗保险规定》等文件，参照《中国人寿大额疾病医疗保险》、《中国人寿意外伤害保险》等相关条款，结合我校实际，特设立大额医疗援助基金，并制定本暂行办法。
第二条本“援助基金”适用对象：在编教职工、离退休人员和人事代理人员。援助事由：因患病或遭遇意外伤害而发生了大额医疗费。所谓意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
第二章基金来源及管理
第三条学校每年向本基金专项拨款伍拾万元，但基金库每年的动态总额不超过一百万元。
第四条本基金由学校人事处负责具体实施。
第五条本基金设专门账户，实行专款专用。当年基金若有结余，则自动滚存到下一年度；当年基金经费若不够支出，经主管院长批准后可提前预支下一年度的基金费用。
第三章基金的援助范围及援助标准
第六条援助范围
1、凡本校教职工因患病或遭遇意外伤害所发生的，且符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，经医疗保险（含：基本医疗保险、补充医疗保险）按规定支付以后，其自付部分仍超过本基金规定的起始援助标准，本基金将按一定比例给予援助。
2、只参加了基本医疗保险而未参加补充医疗保险的教职工，在符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，经基本医疗保险按规定支付以后，其自付部分在扣除补充医疗保险（含住院赔付、高额赔付）相应赔付比例的金额后，仍超过本基金规定的援助标准的，本基金再按一定比例给予援助。
3、已参加补充医疗保险而遭遇意外伤害的教职工，在符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，经基本医疗保险按规定支付、补充医疗保险住院费赔付以后，其自付部分在扣除补充医疗保险中的高额赔付相应比例的金额后，仍超过本基金规定的援助标准的，本基金再按一定比例给予援助。
4、责任事故（如：医疗事故、交通事故等）所引发的医疗费用不属于医保支付范围。本基金将对在责任事故中负次要责任（已方所负责任比例在50%或以下）的教职工的实际总医疗费中的个人承担部分(即：不包含责任事故当事人对方应承担的医疗费用)给予适当援助。
援助金额 =（总医疗费 - 事故当事人对方应承担的费用 - 10000元）×20%。
责任事故双方各自应承担的医疗费用，按《事故责任认定书》中的责任比例进行划分。
5、补充医疗保险包括：“住院赔付”和“高额赔付”两部分。
第七条本基金实行起始援助标准（起援线）和最高援助限额（封顶线）管理。起援线规定：符合医疗保险支付范围，且经医疗保险按规定支付后的自付部分，达到五百元或以上者开始给予援助。封顶线规定：本基金援助封顶线为在校期间每人累计不超过十万元。凡个人累计援助满十万元，本基金援助即自行终止。
第八条基金援助标准
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自付金额(元)
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援助比例
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＜500
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不援助
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≥500≤1300
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100%
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＞1300＜5000
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1300+超出1300元以上部分的60%
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5000
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70%（3500元）
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＞5000＜10000
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3500+超出5000元以上部分的10%
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10000
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40%（4000元）
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＞10000＜20000
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4000+超出10000元以上部分的60%
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20000
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50%（10000元）
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＞20000＜30000
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10000+超出20000元以上部分的80%
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30000
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60%（18000元）
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＞30000＜40000
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18000+超出30000元以上部分的100%
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≥40000
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70%
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注：自付金额中包含住院期间“部分支付”（含部分诊疗、乙类药品等）项目中个人应支付的部分。
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第九条基金援助相关规定
1、本基金援助金额的核算以《基本医疗保险住院费用结算单》为依据，原则上凭发票报销。
2、申请人在同一治疗事件中，可凭《基本医疗保险住院费用结算单》和《病员费用统计清单》分多次申请援助，也可在治疗结束后合并《基本医疗保险住院费用结算单》一次性申请援助。已经核算过的援助所涉及的医疗费用今后不得再进入援助核算。
3、在同一治疗事件中分次申请援助时，若核算出的援助金额重复出现全额援助情况，基金只执行一次全额援助，其它均按自付部分的70%予以援助。
第十条参照《中国人寿大额疾病医疗保险》相关条款，因下列情形之一而产生的医疗费用，不属于本基金援助范围：
一、故意犯罪或拒捕；
二、殴斗、醉酒及服用、吸食、注射毒品；
三、自伤或自残；
四、先天性疾病；
五、美容或整容手术；
六、未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
七、违规驾驶机动交通工具；
八、其它不符合援助的情形。
第十一条除本《办法》第十条所列的不属于本基金援助范围外，对其它意外伤害所发生的医疗费用的援助，按本《办法》第三章相应条款执行。
第十二条本基金援助前，原则上由个人先全额垫付医疗费用，待相关险种支付后，再由本基金按规定予以援助。
第四章基金援助程序
第十三条基金援助前，申请人需履行下列申报程序
1、申请人在医疗保险报销之前，须持住院《收费收据》、《病员费用统计清单》和《出院证》原件到学校人事处，由人事处复印留底备案；
2、提供《基本医疗保险住院费用结算单》原件；
3、凡属责任事故所发生的医疗费用，须提供相关权威鉴定部门出据的、法律认可的《事故责任认定书》原件。
4、申请人填写《大额医疗费基金援助申请表》，经人事处领导审核签字，报分管校领导批准后，凭《大额医疗费基金援助发放单》到财务处报销。
基金援助申请受理时间：为每个月最后一周的工作日内。
第五章附则
第十四条本办法解释权在人事处，监察处、审计处每年定期或不定期对基金落实情况督促检查。学校将根据医保政策和实际执行情况对《暂行办法》进行修订。
第十五条本办法于2009年6月3日经院长办公会讨论通过，从2009年1月1日起执行。
二00九年六月八日
