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乐山师范学院大额医疗援助基金使用管理暂行办法

发布时间:2017/06/12 08:57:59 来源:人事处 点击:编辑:admin

第一章总则

第一条为适应医疗制度改革,体现对教职工的人文关怀,增强学校的凝聚力,减轻教职工因患病或遭遇意外伤害而带来的经济困难。根据《乐山市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《乐山市补充医疗保险规定》等文件,参照《中国人寿大额疾病医疗保险》、《中国人寿意外伤害保险》等相关条款,结合我校实际,特设立大额医疗援助基金,并制定本暂行办法。

第二条本“援助基金”适用对象:在编教职工、离退休人员和人事代理人员。援助事由:因患病或遭遇意外伤害而发生了大额医疗费。所谓意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

第二章基金来源及管理

第三条学校每年向本基金专项拨款伍拾万元,但基金库每年的动态总额不超过一百万元。

第四条本基金由学校人事处负责具体实施。

第五条本基金设专门账户,实行专款专用。当年基金若有结余,则自动滚存到下一年度;当年基金经费若不够支出,经主管院长批准后可提前预支下一年度的基金费用。

第三章基金的援助范围及援助标准

第六条援助范围

1、凡本校教职工因患病或遭遇意外伤害所发生的,且符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,经医疗保险(含:基本医疗保险、补充医疗保险)按规定支付以后,其自付部分仍超过本基金规定的起始援助标准,本基金将按一定比例给予援助。

2、只参加了基本医疗保险而未参加补充医疗保险的教职工,在符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用,经基本医疗保险按规定支付以后,其自付部分在扣除补充医疗保险(含住院赔付、高额赔付)相应赔付比例的金额后,仍超过本基金规定的援助标准的,本基金再按一定比例给予援助。

3、已参加补充医疗保险而遭遇意外伤害的教职工,在符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用,经基本医疗保险按规定支付、补充医疗保险住院费赔付以后,其自付部分在扣除补充医疗保险中的高额赔付相应比例的金额后,仍超过本基金规定的援助标准的,本基金再按一定比例给予援助。

4、责任事故(如:医疗事故、交通事故等)所引发的医疗费用不属于医保支付范围。本基金将对在责任事故中负次要责任(已方所负责任比例在50%或以下)的教职工的实际总医疗费中的个人承担部分(即:不包含责任事故当事人对方应承担的医疗费用)给予适当援助。

援助金额 =(总医疗费 - 事故当事人对方应承担的费用 - 10000元)×20%。

责任事故双方各自应承担的医疗费用,按《事故责任认定书》中的责任比例进行划分。

5、补充医疗保险包括:“住院赔付”和“高额赔付”两部分。

第七条本基金实行起始援助标准(起援线)和最高援助限额(封顶线)管理。起援线规定:符合医疗保险支付范围,且经医疗保险按规定支付后的自付部分,达到五百元或以上者开始给予援助。封顶线规定:本基金援助封顶线为在校期间每人累计不超过十万元。凡个人累计援助满十万元,本基金援助即自行终止。

第八条基金援助标准

 

自付金额(元)

援助比例

<500

不援助

≥500≤1300

100%

>1300<5000

1300+超出1300元以上部分的60%

5000

70%(3500元)

>5000<10000

3500+超出5000元以上部分的10%

10000

40%(4000元)

>10000<20000

4000+超出10000元以上部分的60%

20000

50%(10000元)

>20000<30000

10000+超出20000元以上部分的80%

30000

60%(18000元)

>30000<40000

18000+超出30000元以上部分的100%

≥40000

70%

注:自付金额中包含住院期间“部分支付”(含部分诊疗、乙类药品等)项目中个人应支付的部分。

第九条基金援助相关规定

1、本基金援助金额的核算以《基本医疗保险住院费用结算单》为依据,原则上凭发票报销。

2、申请人在同一治疗事件中,可凭《基本医疗保险住院费用结算单》和《病员费用统计清单》分多次申请援助,也可在治疗结束后合并《基本医疗保险住院费用结算单》一次性申请援助。已经核算过的援助所涉及的医疗费用今后不得再进入援助核算。

3、在同一治疗事件中分次申请援助时,若核算出的援助金额重复出现全额援助情况,基金只执行一次全额援助,其它均按自付部分的70%予以援助。

第十条参照《中国人寿大额疾病医疗保险》相关条款,因下列情形之一而产生的医疗费用,不属于本基金援助范围:

一、故意犯罪或拒捕;

二、殴斗、醉酒及服用、吸食、注射毒品;

三、自伤或自残;

四、先天性疾病;

五、美容或整容手术;

六、未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

七、违规驾驶机动交通工具;

八、其它不符合援助的情形。

第十一条除本《办法》第十条所列的不属于本基金援助范围外,对其它意外伤害所发生的医疗费用的援助,按本《办法》第三章相应条款执行。

第十二条本基金援助前,原则上由个人先全额垫付医疗费用,待相关险种支付后,再由本基金按规定予以援助。

第四章基金援助程序

第十三条基金援助前,申请人需履行下列申报程序

1、申请人在医疗保险报销之前,须持住院《收费收据》、《病员费用统计清单》和《出院证》原件到学校人事处,由人事处复印留底备案;

2、提供《基本医疗保险住院费用结算单》原件;

3、凡属责任事故所发生的医疗费用,须提供相关权威鉴定部门出据的、法律认可的《事故责任认定书》原件。

4、申请人填写《大额医疗费基金援助申请表》,经人事处领导审核签字,报分管校领导批准后,凭《大额医疗费基金援助发放单》到财务处报销。

基金援助申请受理时间:为每个月最后一周的工作日内。

第五章附则

第十四条本办法解释权在人事处,监察处、审计处每年定期或不定期对基金落实情况督促检查。学校将根据医保政策和实际执行情况对《暂行办法》进行修订。

第十五条本办法于2009年6月3日经院长办公会讨论通过,从2009年1月1日起执行。

        

 

二00九年六月八日